Insuficiencia cervical y prolapso de bolsa amniótica "en reloj de arena"en gestante pretérmino / Cervical Insufficiency and Prolapse of an "Hourglass" Amniotic Sac in Preterm Pregnant Women

RESUMEN Introducción: La insuficiencia cervical se concibe hoy día como un proceso biológico continuo con grados progresivos de insuficiencia. La expresión más extrema de la insuficiencia cervical se conoce como "bolsa en reloj de arena". La mayoría de los autores están de acuerdo en recomendar el reposo en cama y realizar cerclaje cervical de emergencia. Objetivo: Presentar el caso de una gestante en la que se logró la reversión del prolapso de las membranas amnióticas en "reloj de arena" con buenos resultados perinatales. Presentación de caso: Paciente de 31 años con antecedentes de parto anterior a las 36,5 semanas, que en los momentos actuales cursa una gestación de 20,6 semanas. Acude a la consulta por dolor en hipogastrio y al examen físico se comprueba que la bolsa amniótica protruye por el orificio cervical externo y presenta una dilatación cervical de 2 cm. Se aplica tratamiento medicamentoso y se reduce el prolapso de la bolsa. Conclusiones: Con el tratamiento conservador se logró una buena evolución de la gestación, con parto eutócico y buenos resultados perinatales(AU)

ABSTRACT Introduction: Cervical insufficiency is conceived today as a continuous biological process with progressive degrees of insufficiency. The most extreme expression of cervical insufficiency is known as "hourglass bag". Most authors agree to recommend bed rest and perform emergency cervical cerclage. Objective: To report the case of a pregnant woman in whom the prolapse reversal of the amniotic membranes in hourglass was achieved with good perinatal results. Case report: A 31-year-old patient who is currently pregnant at 20.6 weeks and has history of childbirth prior to 36.5 weeks. She comes to the consultation complaining of pain in hypogastrium. The physical examination shows that the amniotic sac protrudes through the external cervical orifice and there is 2cm cervical dilation. Drug treatment is applied and the prolapse of the sac is reduced. Conclusions: The conservative treatment achieved good evolution of the gestation, with eutócico childbirth and good perinatal results(AU)

Cerclaje Cérvico-Ístmico transabdominal: experiencia de 30 años / Cervical-Isthmic transabdominal cerclage: experience of 30 years

RESUMEN Introducción: se define incompetencia cervical como la incapacidad del cuello uterino de retener una gestación en el segundo trimestre, en ausencia de contracciones uterinas. El cerclaje cervical es la intervención que ha demostrado utilidad en el tratamiento de la incompetencia cervical. La principal vía utilizada para cerclaje es la vaginal, sin embargo existe un grupo de pacientes en el que ésta no es posible y debe realizarse un abordaje transabdominal. Este trabajo muestra los resultados y experiencia de 30 años en la instalación de cerclaje por vía abdominal abierta. Se realiza una revisión de la literatura y se discuten sus indicaciones, resultados y complicaciones. Además se analiza la técnica quirúrgica, especialmente las variantes de ella y el momento de realizar la intervención. Métodos: se revisaron datos de 20 pacientes a las que se realizó cerclaje transabdominal, desde el año 1985 hasta la fecha. En todas las cirugías participó el autor principal de este artículo. Resultados: las intervenciones se realizaron entre las 8 y 18 semanas de gestación. Las causas principales fueron la imposibilidad de realizar un cerclaje por vía vaginal, debido a ausencia de cuello por conizaciones amplias o repetidas y amputaciones cervicales o fracaso de cerclajes por vía vaginal previos. Las 20 pacientes tuvieron 23 embarazos, 20 partos (16 mayores de 37 s. y 4 mayores de 34 s.) y 3 abortos. Se obtuvo un 87% de sobrevida fetal. Conclusiones: la utilización de esta técnica es útil en pacientes con imposibilidad de cerclaje por vía vaginal o en fracasos de cerclajes vaginales previos. La literatura revisada no muestra diferencias estadísticamente significativas entre los procedimientos realizados previos o durante la gestación, ni tampoco si se realiza mediante laparoscopía o cirugía abierta.

SUMMARY Introduction: cervical incompetence is defined as the inability of the cervix to retain a pregnancy in the second trimester, in the absence of uterine contractions. Cervical cerclage is the intervention that has proven its usefulness in the treatment of cervical incompetence. The main route used for cerclage is vaginal, however there is a group of patients in which this is not possible and a transabdominal approach must be performed. This work shows the results and experience of 30 years in the installation of cerclage by abdominal open route. A review of the literature is made and its indications, results and complications are discussed. In addition, the surgical technique is analyzed, especially it's variants and the moment of performing the intervention. Methods: data from 20 patients who underwent a transabdominal cerclage from 1985 to date were reviewed. In all the surgeries, the main author of this article participated. Results: the interventions were performed between 8 and 18 weeks of gestation. The main causes were the impossibility of performing a cerclage by vaginal route due to absence of the cervix by extensive or repeated conizations and cervical amputations or failure of previous cerclage by vaginal route. The 20 patients had 23 pregnancies, 20 deliveries (16 over 37 w. and 4 over 34 w.) and 3 abortions. 87% of fetal survival was obtained. Conclusions: the use of this technique is useful in patients with inability to cerclage vaginally or in failures of previous vaginal cerclages. The literature reviewed does not show statistically significant differences between the procedures performed before or during pregnancy, nor whether it is performed by laparoscopy or open surgery.

The role of three-dimensional ultrasound in pregnancies submitted to cerclage

SUMMARY OBJECTIVE: Cervical cerclage is the standard treatment for cervical incompetence (CI); however, there is still a high risk of preterm birth for women who undergo this treatment. The aim of this study was to longitudinally evaluate findings on two-dimensional transvaginal ultrasonography (2DTVUS) and three-dimensional transvaginal ultrasonography (3DTVUS) that could be related to gestational age at birth. METHODS: A total of 68 pregnant women who were treated with cerclage were evaluated by 2DTVUS and 3DTVUS in the second and third trimesters of pregnancy. Log-rank tests and Cox regression analyses were used to identify significant findings related to gestational age at delivery. RESULTS: A cervical length lower than 281 mm (p= 0.0083), a proximal cervical length lower than 10 mm (p= 0.0151), a cervical volume lower than 18.17 cm3 (p= 0.0152), a vascularization index (VI) under 2.153 (p= 0.0044), and a vascularization-flow index (VFI) under 0.961 (p= 0.0059) in the second trimester were all related to earlier delivery. In the third trimester, a cervical length lower than 20.4 mm (p= 0.0009), a VI over 0.54 (p= 0.0327) and a VFI over 2.275 (p= 0.0479) were all related to earlier delivery. Cervical funnelling in the second and third trimesters and proximal cervical length in the third trimester were not related to gestational age at birth. The COX regression analyses showed that cervical volume in the second trimester; FI and VFI in the third trimester were significantly associated with gestational age at birth. CONCLUSION: In women treated with history-indicated cerclage or ultrasound-indicated cerclage, 2nd trimester cervical volume and 3rd trimester FI and VFI are independent significant sonographic findings associated with time to delivery.

RESUMO OBJETIVOS: Determinar quais características ultrassonográficas obtidas por meio da ultrassonografia transvaginal bidimensional (USG TV 2D) e tridimensional (USG TV 3D) associam-se ao parto prematuro em gestantes submetidas à cerclagem profilática e terapêutica. MÉTODOS: Sessenta e seis gestantes com feto único submetidas à cerclagem profilática ou terapêutica e acompanhadas no ambulatório de Aborto Habitual da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, entre 10 de juho de 2012 e 30 de outubro de 2015, foram avaliadas longitudinalmente, por meio das US TV 2D e US TV 3D associadas ao power Doppler para avaliação do VI, FI e VFI, nos três trimestres da gestação. Os resultados foram avaliados em relação ao parto em idade gestacional (IG) menor que 34 semanas e maior ou igual a 34 semanas, assim como em relação à idade do parto como variável contínua. RESULTADOS: O comprimento do colo uterino (CC) e a distância do ponto de cerclagem ao orifício interno do colo uterino (POI) diminuíram de forma significativa entre o segundo e terceiro trimestres da gestação. O CC, o POI e o afunilamento cervical no terceiro trimestre da gestação tiveram relação com a ocorrência de parto em IG<34 semanas. Na análise de regressão de COX, em que a variável de interesse foi o tempo até o parto, o volume do colo uterino no segundo trimestre e o FI e VFI no terceiro trimestre foram significativos. CONCLUSÃO: Foi possível identificar parâmetros ultrassonográficos do colo uterino bi e tridimensionais que se correlacionam com a idade gestacional do parto.

Cerclaje, tratamiento quirúrgico conservador en embarazo ectópico cervical, tres casos. Instituto Salvadoreño del Seguro Social, Hospital Materno Infantil 1 de Mayo / Cerclage, conservative surgical treatment in cervical ectopic pregnancy, three cases. Instituto Salvadoreño del Seguro Social, Hospital Materno Infantil 1 de Mayo

Menos del 1% de los embarazos ectópicos se implantan en el canal cervical por abajo del orificio cervical interno, la etiología de esta implantación es desconocida aunque se asocia a curetaje previo, síndrome de Asherman, leiomiomas, presencia de DIU entre otras. Timor-Tritsch define el diagnóstico ecográfico como el saco coriónico implantado debajo de OCI, canal cervical dilatado, embrión con latido cardiaco o presencia de infiltración cervical confirmada por Doppler. No existe un consenso en relación al tratamiento de esta condición, se ha tratado con Metrotexate sistémico o intracervical, embolización arterial selectiva, aspiración guiada por ecografía, aunque la histerectomía fue el tratamiento en los casos de sangrado incontrolable...

Laparoscopic fertility sparing management of cervical cancer

Fertility can be preserved after conservative cervical surgery. We report on a 29-year-old woman who was obese, para 0, and diagnosed with cervical insufficiency at the first trimester of current pregnancy due to a previous trachelectomy. She underwent laparoscopic transabdominal cervical cerclage [LTCC] for cervical cancer. The surgery was successful and she was discharged two days later. The patient underwent a caesarean section at 38 weeks of gestation. Laparoscopic surgery is a minimally invasive approach associated with less pain and faster recovery, feasible even in obese women

Mantención de cerclaje luego de rotura prematura pretérmino de membranas antes de las 34 semanas se asocia a un aumento de corioamnionitis materna y mortalidad neonatal por sepsis / Retained cerclage after preterm premature rupture of membranes before 34 weeks is associated with increased maternal chorioamnionitis and neonatal sepsis mortality

El cerclaje es un factor de riesgo de rotura prematura pretérmino de membranas (RPPM). La RPPM ocurre en aproximadamente un 38-65 por ciento de los embarazos con cerclaje y no existe consenso aún sobre cuál es el manejo más adecuado: retirar o mantener el cerclaje. En esta revisión presentamos la evidencia disponible en relación al retiro versus mantención del cerclaje y su directa influencia sobre el resultado materno-perinatal, con el objetivo de proponer una pauta de manejo. La mantención del cerclaje se asoció a un aumento de la latencia al parto mayor a 48 horas, a un aumento en la incidencia de corioamnionitis clínica, y aumento en la incidencia de mortalidad neonatal por sepsis. Conclusión: en pacientes embarazadas con cerclaje que presentan RPPM antes de las 34 semanas proponemos como la conducta más adecuada la mantención del cerclaje sólo hasta completar la inducción de madurez pulmonar con corticoides, luego retirar el cerclaje y proceder al manejo habitual de un embarazo con RPPM antes de las 34 semanas.

Cervical cerclage is a risk factor for preterm premature rupture of membranes (PPROM). PPROM occurs in about 38-65 percent of pregnancies with cerclage. There is no consensus on whether to remove or retain the cerclage after PPROM. Here we review the evidence about clinical management of PPROM in women with cerclage and its influence on maternal and neonatal outcome. Retained cerclage was found to be associated to a prolongation of pregnancy by more than 48 hours, to a higher incidence of maternal chorioamnionitis and to a higher incidence of neonatal mortality from sepsis. In pregnancies with cerclage complicated with PPROM before 34 weeks we propose to retain the cerclage just enough time to complete fetal lung maturation with corticosteroid therapy, then remove the cerclage and manage pregnancy as any PPROM before 34 weeks.

Laparoscopic cervicoisthmic cerclage for the treatment of cervical incompetence: case reports / Cerclaje cérvico-ístmico laparoscópico en el tratamiento de la incompetencia cervical: reporte de casos

Cervical insufficiency/incompetence occurs in 0.5-1% of all pregnancies, often resulting in significant pregnancy lost. Three women with a history of second trimester miscarriages after failed transvaginal cervical cerclages were reviewed. A laparoscopic cervicoisthmic cerclage (LCC) was placed before pregnancy without any intra-operative or postoperative complications. Two patients have since delivered live babies at term by Caesarean section. This small case series supports the conclusion that LCC is a safe and cost-effective procedure in properly selected patients. Laparoscopic cervicoisthmic cerclage costs less, is less invasive, has fewer complications and should replace the traditional laparotomy technique.

La insuficiencia/incompetencia cervical ocurre en 0.5-1% de todos los embarazos, trayendo a menudo como consecuencia una pérdida significativa de embarazos. Se revisaron los casos de tres mujeres con una historia de abortos en el segundo trimestre después de cerclajes cervicales transvaginales fallidos. Un cerclaje cérvico-ístmico laparoscópico (CCL) se realizó antes del embarazo sin ninguna complicación intraoperatoria o postoperatoria. Desde entonces, dos pacientes han parido bebés vivos a término por cesárea. Esta pequeña serie de casos sustenta la conclusión de que el CCL es un procedimiento seguro y costo-efectivo en pacientes propiamente seleccionados. El cerclaje cérvico-ístmico laparoscópico cuesta menos, es menos invasivo, tiene menos complicaciones, y debe reemplazar la técnica de laparotomía tradicional.

Cerclaje cervicouterino transabdominal en el embarazo: a propósito de 3 casos / Transabdominal cervicouterine cerclage in pregnancy: a report of 3 cases

Evaluar la técnica de cerclaje cervicouterino transabdominal durante la gestación. Estudio prospectivo, donde se seleccionaron 3 pacientes embarazadas, que cumplían los criterios de inclusión a las cuales se les realizó la técnica de cerclaje cervicouterino transabdominal entre las 14 y 17 semanas de gestación. Maternidad “Concepción Palacios”. En los 3 casos realizados se presentó una efectividad del método del 100 por ciento, lo cual es comparable con la experiencia internacional. El cerclaje cervicouterino transabdominal es una técnica reservada para pacientes bien seleccionadas que cumplan las indicaciones para su realización. Tiene buen resultado perinatal con baja incidencia de complicaciones durante su realización y durante el curso de la gestación

To evaluate the transabdominal cervicouterine cerclage technique during gestation. Prospective study of 3 pregnant patients that met the inclusion criteria to whom a transabdominal cervico-uterine cerclage technique was performed between 14 to 17 weeks of gestation. Maternidad “Concepcion Palacios”. In the 3 cases the method effectivity was 100 percent, comparable with the international experience. The transabdominal cervicouterine celclage is a technique reserved for selected patients that met the indications for its realization. It has a good perinatal result with low incidence of complications during the procedure and in the course of gestation

Indicações e técnicas cirúrgicas de cerclagem cervical / Therapeutic and cirurgical approaches of cervical cerclage

A insuficiência cervical acomete cerca de 2,4 em cada 1.000 gestações. A cerclagem, procedimento proposto para tratamento da insuficiência cervical, foi descrita em 1955 e rapidamente adotada na prática médica antes que fossem realizados estudos sobre sua eficácia e segurança. A literatura atual sugere três indicações para a cerclagem: profilática, baseada na história de perdas anteriores; terapêutica, baseada no achado ultrassonográfico de colo curto; de emergência, baseada no achado de colo dilatado ao exame físico. Neste artigo, o autor faz uma revisão da literatura, utilizando os princípios da medicina baseada em evidência, sobre as indicações e técnicas contemporâneas da cerclagem.

Approximately 2.4 in 1.000 pregnancies are challenged by cervical insufficiency. Cervical cerclage was first described in 1955 and soon adopted as a routine obstetric practice, before safety and efficacy trials could be conducted. The current literature cites three indications for the cerclage: prophylactic, based on the patient history of prior pregnancy loss; therapeutic, based on finding of a short cervix in the ultrasound; emergency, based on finding of a dilated cervix in the physical exam. In this paper, the author reviews the literature, using evidence based medicine principles, to describe the contemporary indications and technical aspects of cervical cerclage.

Cerclaje cérvico-ístmico transabdominal: serie clínica

Se comunica el resultado perinatal de trece pacientes con cerclaje efectuado por vía abdominal. Se revisa la historia, la técnica quirúrgica, las indicaciones y las complicaciones del procedimiento. Hubo un 87 por ciento de sobrevida fetal, resultado comparable con series mundiales publicadas. Se destacan dos casos de indicaciones no publicadas anteriormente y asociadas a incompetencia cervical (fístula cérvicovaginal y útero doble). Se concluye que este procedimiento es útil en pacientes con imposibilidad de cerclaje por vía vaginal o en fracasos de cerclajes previos. El mayor riesgo de complicaciones hace necesario que la indicación de este procedimiento sea decidido en cada caso.

Analisis critico del manejo de la incompetencia cervical

La incompetencia cervical se caracteriza por la dilatación progresiva del cuello uterino en ausencia de contracciones uterinas. Esta condición es causa de aborto de segundo trimestre y parto prematuro. Clásicamente el tratamiento ha sido el cerclaje cervical, cuya utilidad, sin embargo, no ha sido demostrada. La evidencia disponible, y el uso clínico habitual sugiere que el grupo de pacientes con historia clínica característica de incompetencia cervical (abortos repetidos de segundo trimestre secundarios a dilatación cervical pasiva), se beneficiarían del cerclaje cervical en forma electiva entre las 12-14 semanas. Sin embargo, la evidencia no es concluyente respecto de cuál es la mejor opción terapéutica para las pacientes sin historia característica, pero en riesgo de incompetencia cervical (acortamiento cervical ecográfico o antecedente de parto prematuro). Se requiere de estudios randomizados de buen diseño para resolver la pregunta en cada grupo.